Erken boşalma ilk bakışta çok acı veren bir sorunmuş gibi algılanmayabilir. Çünkü cinsel alışverişi ya da orgazmı engellemez. Buna rağmen erkeklerin ve partnerlerinin en yaygın şikayetlerinden birisidir. Erken boşalma için günümüzde yanıtlanmamış bir çok soru ve tartışmaya açık bir çok konu vardır. İlk olarak bir boşalmanın erken boşalma olduğuna dakikalar mı karar veriyor? (Tanı kısmında bahsedeceğimiz gibi DSM-5’te bir dakika süresi tanıda kullanılmaktadır.) Ya da bunun erken boşalma olduğu kararını doktor mu verecek, kişinin kendisi mi verecek ya da partneri mi verecek? İnatçı ve tekrarlayıcı biçimde, çok az cinsel uyarılma ile cinsel birleşme öncesinde ya da birleşmeden hemen sonra ve kişinin ve partnerinin arzu ettiği süreden daha önce oluşan boşalma daha iyi bir tanımlama olmaktadır1. Tüm bu belirsizlikleri geride bırakırsak bugün için bu rahatsızlığın toplumda görülme sıklığı %20-30 arasında bulunmaktadır. Her 4-5 erkekten biri bu sorunu yaşamaktadır.

​

Belirtiler

​

     Bu yazıyı okuyan herkesin erken boşalmanın ne demek olduğunu adından anladığını düşünmekteyim. Ben size erken boşalmanın ilişki kalitesini etkilemesinin yanı sıra yaşam kalitesini de etkilediğinden bahsetmek istiyorum. Yapılan bir çalışmada2 erkeklerin %68’i cinsel özgüvenlerinde azalmanın olduğunu söylemekle birlikte, bekar erkeklerin önemli bir kısmı yeni bir ilişkiden kaçındıklarını ve yeni ilişki kurmaya isteksiz olduklarını söylerler. Hatta partnerlerinin kendilerine sadık kalmayacağına dair korkuları vardır.

Tabi ki erken boşalma sadece erkeği etkilemez. Partnerin de yaşam kalitesini olumsuz düzeyde etkiler. Kadınlar, endişelerinin erkek tarafından anlaşılmadığından ve sorunun çözümü için çaba göstermediğinden şikayetçi iken, erkekler ise partnerlerinin kendisinin yaşadığı gerilim ve utanç derecesini anlamadığından yakınır.

Bu sorun devam ettikçe tabloya depresyon da eklenebilir. Bir süre sonra da diğer cinsel bozukluklardan cinsel istek azalması, sertleşme güçlüğü gibi hastalıklar tabloya eklenebilir.

​

Risk Yaratan ve Sebep Olan Etmenler

​

     İlk kez cinsel ilişkiye giren genç erkeklerde sık görülen bir bozukluk olmasına karşın, bireyin ergenlik çağlarından itibaren düzenli mastürbasyon ve cinsel ilişki ile boşalma denetimini kendiliğinden öğrendiği de bilinmektedir. Ayrıca erken erişkin dönemde rahat ortamlarda, çeşitli cinsel eşlerle, düzenli, sık tekrarlanan cinsel ilişkiler boşalma denetiminin kazanılmasına katkıda bulunmaktadır. Bu açıdan bakıldığında erkek mastürbasyon yapmıyor ya da çok seyrek yapıyorsa, düzenli bir cinsel yaşam olanağı yoksa çok seyrek cinsel ilişki kuruyorsa, bu ilişkiler zaman sınırı olan hayat kadınlarıyla ilişkiden ibaret ise boşalma refleksi üzerinde denetim sağlamayı öğrenememe ve erken boşalma yaşama olasılığı da artacaktır. Nitekim bu konuyla ilgili yapılan araştırma sonuçları da seyrek cinsel ilişkinin penisin duyarlılık eşiğini düşürdüğü ve erken boşalmaya neden olduğu görüşünü desteklemektedir.

 

Biyolojik Faktörler

-Nitrik oksit (NO) etkisi 
-Serotonerjik reseptörlerde fonksiyon bozukluğu (5-HT2C reseptörünün aktivasyonu boşalmayı geciktirirken, 5-HT1A reseptörünün aktivasyonu ise boşalmayı hızlandırır. Tedavi kısmında konuşacağımız gibi serotonin reseptör blokerleri erken boşalma tedavisinde kullanılmaktadır.) 
-Artmış penil duyarlılık ve/veya sinir iletim hipotezi ile ilgili çalışmalar mevcut olsa da çalışmaların sonuçları çelişkilidir.

 

Genetik Yatkınlık

Yapılan küçük örneklemli bir çalışmada erken boşalma sorunu yaşayanların önemli bir kısmında birinci dereceden akrabalarında da erken boşalma sorunu olduğu saptanmıştır. Fakat bu verilere yaşam boyu alt tipine sahip erken boşalma hastalarında saptanılmıştır.

​

Psikolojik Kuramlar

Bir çok psikolojik kuram erkeklerin neden erken boşalma geliştirdiğine dair fikir ortaya koysa da kanıta dayalı tıp araştırmalarında hiç biri kanıtlanamamıştır.

Bunlardan bir tanesi erkeğin bebeklikteki çözümlenmemiş aşırı narsizmine odaklanır. Bu narsizm onun penisine abartılı önem vermesi ile sonuçlanır.

Bir başka kuramda bu sorun psikosomatik bir bozukluktur. Bunun ne demek olduğunun daha kolay anlaşılması için bir örnek verelim. Bizim psikosomatik dediğimiz hastalık grubunda kişinin bilinç dışı olarak yaşadığı anksiyete (sıkıntı) kendisini somatik (bedensel) olarak gösterir. Hepimizin gergin bir ortamda bulunduktan sonra başı ağrımıştır. Bu kurama göre de bu erkeklerde anksiyeteli durumlar sonrası örneğin başağrısı yerine erken boşalma gerçekleşmiştir.

Masters ve Johnson (1970) ise erken boşalmayı “erken öğrenilmiş deneyim” kavramı ile açıklamaya çalışmıştır. Bir çok vaka ile çalışan Masters ve Johnson ilk cinsel deneyimlerin erken boşalma gelişmesinde çok önemli olduğunu göstermiştir. Örneğin bir erkeğin bir arabanın arka koltuğunda veya bir hayat kadını ile birlikte olduktan sonraki yaşadığı ve öğrendiği deneyim sonrası ortaya çıkan erken boşalma.

Son olarak da Kaplan (1989) “cinsel duyusal farkındalık eksikliğinin” erken boşalmanın nedeni olduğunu öne sürer. Bu kişilerde düşük uyarılma düzeyinde kişiler boşalma konumuna geçmiş olurlar.

İlk başta bahsettiğimiz gibi psikolojik kuramlar bir çok neden öne sürse de ne yazık ki hiç birisi çalışmalarda kanıtlanmamıştır.

​

Performans Kaygısının Rolü

Erkeklerin performans kaygısı hissetmelerinin önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir.

 

Tanısı

​

A. Eşli cinsel etkinlik sırasında, sürekli ya da yineleyici olarak, vajinaya girdikten sonra yaklaşık bir dakika içinde ve kişinin isteğinden önce boşalma örüntüsü: 
Not: Erken boşalma tanısı, vajinayı kapsamayan cinsel etkinliklerde bulunan kişilere de konabilirse de bu tür etkinlikler için özgül süre ölçütü belirlenmemiştir.

B. A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir ve her cinsel etkinlikte ya da neredeyse her cinsel etkinlikte (yaklaşık %75-100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda) olmalıdır.

C. A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya neden olur.

D. Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kaynaklanmamaktadır ve bir maddeye ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: 
Ağır olmayan: Vajinaya girdikten sonra 30 saniye-bir dakika içinde boşalma olur. 
Orta derecede: Vajinaya girdikten sonra 15-30 saniye içinde boşalma olur. 
Ağır: Cinsel etkinlikten önce, cinsel etkinliğin başında ya da vajinaya girdikten 15 saniye içinde boşalma olur.

​

Alttipleri

​

Yaşam Boyu: Erken boşalma, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri vardır.

Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır.

Yaygın: Belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı değildir.

Durumsal: Yalnızca belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle ortaya çıkar.

 

Ayırıcı Tanısı

 

     Öncelikle bir psikiyatristin yapması gereken şey erken boşalmanın yaşam boyu mu sürdüğü yoksa sonradan mı kazanılmış olduğunu ayırt etmektir. Sonrasında erken boşalmanın nedeninin psikolojik mi biyolojik nedenlerden dolayı mı olduğu araştırılmalıdır. Bu nedenle günlük pratiğimizde bize bu nedenle başvuran hastalarımızı öncelikle detaylı bir anamnez sonrası üroloji hekimine yönlendiriyoruz. Bu noktada kişide eşlik eden hastalıklar örneğin şeker hastalığı, nörolojik hastalıklar (MS hastalığı gibi), ürolojik hastalıklar atlanmamalıdır. Bazı ilaçların da erken boşalmada rolü olduğu gösterilmiştir. Sigara kullanımı, alkol kullanımı ve madde kullanımı da erken boşalmada önemli rol oynar. Eğer erken boşalmanın psikolojik kökenli olduğu gösterilirse de öncelikli olarak başka bir cinsel bozukluğun olup olmadığı sorgulanmalı, depresyon gibi diğer psikiyatrik hastalıkların sorgulanması ve tedavi edilmesi gerekmektedir.

​

Tedavisi

​

     Değerlendirme sonrası bireysel tedavi mi çift tedavisi mi olacağına, ilaç tedavisi mi psikoterapi mi veya her ikisinin birlikte mi olacağına karar verilir.

 

Psikoterapi

Uzun süreden beri uygulanan psikoterapide hem dinamik yönelimli hem de bilişsel/ bilişsel-davranışçı yönelimli terapiler başarılı sonuçlar vermiştir. Ne tür bir terapi uygulanacağı hem hekime hem de hastaya göre değişebilir. Davranışçı yöntemlerden en çok verileni kişiye boşalma kontrolünü sağlayabileceği ev ödevleri vermektir. Kısa bir süre içinde hastaların çoğu boşalmaları üzerinde denetim kurmayı öğrenir. Genellikle tercih edilen çiftlerin birlikte terapiye gelmeleridir.

​

İlaç tedavisi

Günümüzde erken boşalma tedavisinde SSRI’lardan paroksetin (paxil, paxera), sertralin (lustral) ve fluoksetin (prozac), TCA’lerden klomipramin erken boşalma tedavisinde kullanılmıştır. Amerika’da FDA onayı alan dapoksetine Avrupa’da onay almamakla birlikte sadece erken boşalma tedavisinde kullanılan bir SSRI türevi antidepresandır. İlaç tedavisinin boşalma süresinin 6 ile 20 kat geciktirdiği gösterilmiştir. Örneğin 30 saniyede boşalan bir bireyin boşalma süresi 3-10 dakika arasına çıkacaktır.

​

Hastalığın Seyri

​

     Masters ve Johnson’ın 1970 li yıllarda cinsel tedavide çığır açan verilerine göre erken boşalma sorunu yaşayan hastalarında %98 civarında iyileşme oranı yakalanmıştır. Fakat günümüzde biliyoruz ki bu veriler çok fazla iyimserdir. Kişinin kişilik özellikleri, eşlik eden hastalıklar tedavi başarısını etkileyen birkaç faktörde birisidir. Erken boşalma şikayeti ile başvuran bir birey geldiği zaman öncelikle organik/psikolojik ayrımının iyi yapılması gerekmektedir. Eşlik eden organik/psikiyatrik hastalıklar, ilaç, sigara ve alkol/madde kullanımı sorgulanmalıdır. Eğer kişi terapi sonrası boşalmasının ve cinsel birleşmeden aldığı hazzın derecesini ayarlamayı iyi öğrenebilirse, yaşam boyu boşalma üzerinde kontrolünü genellikle kaybetmez. İlaç tedavisi sonrası boşalma süresi 6-20 kat artmasına rağmen ilacın kesilmesi ile kişinin şikayetleri geri gelebilir.

​

Kaynaklar

​

1) Sungur Mehmet Z. Erkek Cinsel Bozuklukları. Psikiyatri Dünyası, 1999;2:60-64

2) Symonds, Roblin, Hart,Althof 2003

3) Yetkin N, İncesu C. Erkeklerde boşalma bozuklukları ve cinsel tedaviler. Yetkin N, İncesu C, ed. Erkeklerde Cinsel işlev Bozuklukları. İstanbul: Cinsel işlev Bozuklukları Monograf serisi 1999;4:39-42.

4) Althof S. The psychology of premature ejaculation: Therapies and consequences. J Sex Med 2006 3:324-31.

5) Amerikan Psikiyatri Birliği (2013) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El kitabı(DSM 5) (Çev. ed: E. Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014